FECONDAZIONE IN VITRO ED EMBRYO TRANSFER (FIVET)

La prima metodica di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) disponibile per le coppie infertili è stata la FIVET: il 25 luglio 1978 all’Oldham Hospital, Manchester, UK, nasceva Louise Brown, la prima bambina concepita “in provetta”: da allora migliaia sono i bambini venuti alla luce con questa metodica. La FIVET è una metodica di PMA messa appunto per aumentare la probabilità di gravidanza quando altre tecniche abbiano fallito o quando esse non sono applicabili.

Le principali indicazioni sono:

• fattore tubarico: patologia tubarica congenita o acquisita (precedenti gravidanze ectopiche, flogosi pelviche, chirurgia pelvica).

• endometriosi di grado medio o severo

• infertilità inspiegata in caso di insuccesso di trattamenti precedenti (es. cicli di IIU)

• infertilità inspiegata in caso di insuccesso di trattamenti precedenti (es. cicli di IIU

• riduzione del numero e della motilità degli spermatozoi di grado medio

Le tappe fondamentali di un ciclo FIVET sono rappresentate da:

• induzione della crescita follicolare multipla

• prelievo ovocitario

• fertilizzazione degli ovociti in laboratorio

• trasferimento degli embrioni in utero

• sostegno della fase luteale (periodo successivo al transfer embrionario)

Induzione della crescita follicolare multipla

Nonostante che la prima gravidanza sia stata ottenuta nel corso di un ciclo spontaneo e cioè prelevando l’unico ovocita che si forma durante un normale ciclo ovulatorio, è ormai ampiamente dimostrato che l’efficacia di questa tecnica aumenta significativamente stimolando le ovaie alla produzione di più ovociti contemporaneamente utilizzando i farmaci induttori dell’ovulazione (gonadotropine), in maniera da ottenere un numero adeguato d’embrioni da trasferire. In casi particolari e selezionati si può comunque utilizzare effettuare una FIVET su ciclo spontaneo, cioè senza utilizzare farmaci per la stimolazione ovarica.Durante la somministrazione di questi farmaci, la paziente si sottopone ad una serie di controlli ecografici (monitoraggio ecografico dell’ovulazione) per valutare il momento più opportuno per effettuare il prelievo ovocitario, 34-36 ore dopo la somministrazione di un farmaco (HCG), che permetterà il recupero di ovociti maturi. La durata della stimolazione dura in media 10-12 giorni pur potendo variare ampiamente in base alle caratteristiche di ogni paziente (età, riserva ovarica, ecc.) E’ possibile talvolta che, nostante la somministrazione di farmaci, non vi sia risposta alla stimolazione. Inoltre può essere utile la valutazione della risposta ormonale mediante dosaggio plasmatico dell’estradiolo al fine di valutare il momento più opportuno per procedere al prelievo ovocitario o per valutare il rischio di iperstimolazione.

Prelievo ovocitario

Il recupero ovocitario viene in modo indolore per via vaginale sotto guida ecografica durante una blanda sedazione: un sottile ago è introdotto attraverso i fornici vaginali nelle ovaie per aspirare i liquidi follicolari che sono immediatamente portati in laboratorio per la ricerca degli ovociti e successivamente messi in terreni di coltura formulati per permettere lo sviluppo embrionario.

Raccolta e preparazione del liquido Seminale, Inseminazione degli Ovociti e coltura Embrionaria.

Nello stesso giorno del recupero ovocitario il partner fornisce il campione di liquido seminale che sarà adeguatamente trattato e preparato in laboratorio per inseminare gli ovociti raccolti: gli spermatozoi così adeguatamente preparati saranno aggiunti a ciascun ovocita ed incubati per 16-18 ore. In caso di liquido seminale patologico sarà eseguita la fertilizzazione degli ovociti mediante metodica ICSI (vedi).Il giorno successivo gli ovociti saranno esaminati per valutare l’avvenuta fecondazione. Gli ovociti fecondati saranno ulteriormente incubati per uno o più giorni fino allo stadio di 4-8 cellule o di blastocisti (vedi).

Trasferimento Intrauterino degli Embrioni e Sostegno della Fase Luteale

Gli embrioni sono trasferiti in utero per mezzo di un sottile catetere. Questa procedura non richiede alcun tipo d’anestesia ed è solitamente indolore.Gli embrioni sono posti all’interno del catetere con una piccola quantità di terreno coltura, e passando attraverso il canale cervicale sono depositati in prossimità del fondo uterino. Il numero degli embrioni da trasferire dipende da diversi fattori e sarà fissato solo dopo un approfondito colloquio dei medici del Centro con la coppia. Solitamente nel corso di un ciclo sono trasferiti da due a tre embrioni. Effettuato il transfer e dopo un breve periodo di riposo (10’-15’) la paziente può rientrare al proprio domicilio. Nei giorni successivi si dovranno seguire scrupolosamente le indicazioni prescritte (stile di vita, terapia farmacologica, solitamente progesterone per via vaginale o intramuscolo) al fine di favorire l’eventuale impianto degli embrioni.Dopo 12-14 giorni dal transfer embrionario sarà eseguito un test di gravidanza per valutare se è stata ottenuta la gravidanza.

Rischi del trattamento FIVET

Nel corso di un ciclo FIVET alla paziente sono somministrati farmaci (gonadotropine) con lo scopo di ottenere un numero di ovociti maggiore rispetto all’unico ovocita prodotto nel corso di un normale ciclo: i principali rischi sono rappresentati da una produzione eccessiva di ovociti con possibile sindrome da iperstimolazione ovarica o da una mancata risposta alla stimolazione farmacologica con conseguente sospensione del ciclo.Nel caso in cui si verificasse una sindrome da iperstimolazione ovarica le ovaie aumenteranno di volume con conseguente dolore addominale; è possibile la raccolta di liquidi in cavità addominale con aumento di peso, nausea, diarrea, contrazione della diuresi, alterazioni elettrolitiche e coagulative, tensione mammaria, spossatezza e cefalea. Nei casi più gravi può essere necessario il ricovero ospedaliero. Se i medici valuteranno che siete a rischio per questa sindrome sarà evitato di proseguire la stimolazione e non sarà somministrato l’HCG. Un attento utilizzo dei farmaci ed un adeguato monitoraggio sono sufficienti in genere per evitare l’insorgere della iperstimolazione.Altro rischio connesso al ciclo FIVET è rappresentato dalle gravidanze multiple: il trasferimento di più embrioni aumenta la possibilità di ottenere la gravidanza, ma anche la possibilità che questa sia gemellare o tripla (nel caso di trasferimento di due o tre embrioni, rarissime le gravidanze multiple omozigoti), con una percentuale nel nostro Centro rispettivamente del 20% e dello 0.5% delle gravidanze ottenute. Ogni gravidanza multipla presenta un aumentato rischio di patologie ostetriche (diabete ed ipertensione), aborto, parto prematuro e basso peso alla nascita con conseguente maggiore frequenza d’ospedalizzazione sia per la madre sia per il neonato. La possibile associazione dell’uso di farmaci induttori dell’ovulazione ed un aumentato rischio di neoplasie maligne dell’ovaio è attualmente oggetto di studio: allo stato attuale non sembra esserci una correlazione diretta.Anche se gli embrioni sono deposti in cavità uterina vi è un minimo rischio che possano impinantarsi a livello extrauterino, prevalentemente tubarico, soprattutto se le tube sono in qualche modo danneggiate : tale evenienza (gravidanza ectopica), che può rappresentare una vera e propria emergenza, va prontamente diagnosticata e la gravidanza va interrotta e può essere necessario un intervento chirurgico, generalmente per via laparoscopica, per rimuovere la camera gestazionale ectopica.

La gravidanza insorta dopo una FIVET sarà una gravidanza “normale”: ciò vuol dire che ci sarà comunque il rischio di patologie in gravidanza, d’aborto, di camera gestazionale “vuota”, di gravidanza ectopica o parto prematuro come può verificarsi in tutte le gravidanze spontanee. Questo perché il ciclo FIVET non protegge dagli eventi che possono interessare una qualsiasi gravidanza: anomalie congenite, genetiche, ritardi mentali o altri difetti che si verificano approssimativamente con una frequenza del 3% nelle gravidanze ottenute spontaneamente possono presentarsi nei bambini nati da tecniche di riproduzione assistita.Un ampia revisione della letteratura relativa ai bambini nati conseguentemente a procedure di PMA ha rilevato come l’incidenza d’anomalie di sviluppo sia simile al gruppo di controllo costituito da bambini concepiti spontaneamente.